遺伝性パラガングリオーマ・褐色細胞腫症候群

遺伝性パラガングリオーマ・褐色細胞腫症候群
(hereditary paraganglioma-pheochromocytoma syndrome)

[Includes:SDHD-Related Hereditary Paraganglioma-Pheochromocytoma Syndrome (Paragangliomas 1), SDHB-Related Hereditary Paraganglioma-Pheochromocytoma Syndrome (Paragangliomas 4), SDHC-Related Hereditary Paraganglioma-Pheochromocytoma Syndrome (Paragangliomas 3)]

Gene Review著者: Roger D Klein, MD, JD, Ricardo V Lloyd, MD, PhD, William F Young, MD, MSc
日本語訳者: 竹越一博（筑波大学大学院人間総合科学研究科病態制御医学臨床分子病態検査医学）

Gene Review 最終更新日: 2008.5.21.　日本語訳最終更新日: 2008.9.1.

原文　hereditary paraganglioma-pheochromocytoma syndrome

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要約

疾患の特徴　

遺伝性パラガングリオーマ・褐色細胞腫（PGL/PCC）症候群はパラガングリオーマ（傍脊椎軸に沿って対称に頭蓋骨底から骨盤まで存在する神経内分泌組織から発生する腫瘍）と褐色細胞腫（副腎髄質のパラガングリオーマ）の発症が特徴である．交感神経由来のパラガングリオーマはカテコ-ルアミンを過剰分泌するが，副交感神経由来のパラガングリオーマはしばしば非分泌性である．副腎外副交感神経由来のパラガングリオーマのほとんどが頭頚部に発症し，それらの95％はカテコ-ルアミンを分泌しない．対照的に交感神経由来のパラガングリオーマは，胸部・腹部・骨盤に発症し，典型例ではカテコ-ルアミンを過剰分泌する．褐色細胞腫は副腎髄質から発生しカテコ-ルアミンを過剰分泌する．褐色細胞腫・パラガングリオーマの症候 は腫瘍自体の占拠効果によるものとカテコ-ルアミン過剰分泌（例：持続性もしくは発作性高血圧，頭痛，突然の発汗，動悸，不安感）からなる．悪性化のリスクは副腎外の交感神経性のパラガングリオーマが副腎性や頭頚部のパラガングリオーマよりも高い．

診断･検査　

遺伝性褐色細胞腫・パラガングリオーマ症候群の診断は，身体所見・家族歴・画像診断・生化学検査，そして遺伝子診断からなる．本症候群の原因遺伝子であるSDHD・SDHC・SDHB遺伝子は，すべてコハク酸脱水素酵素（複合体U）のサブユニットをコードする遺伝子であり，核内に存在する遺伝子である．

これら3種類の遺伝子を用いた遺伝子診断が臨床的に可能である．

臨床的マネジメント　

症状の治療：褐色細胞腫のようなカテコ-ルアミン過剰分泌腫瘍には，まずアドレナリン受容体拮抗薬を投与しその後手術を行う．頭頚部パラガングリオーマのような非分泌性腫瘍に対しては手術を行う．SDHB変異陽性褐色細胞腫・パラガングリオーマの患者の場合は，悪性化する可能性が高いため出来るだけ速やかに切除を行うべきである．
二次性病変の予防：定期検査を通じて腫瘍をできだけ早期に発見し切除することが，腫瘍自体の占拠による合併症・カテコ-ルアミン過剰分泌・悪性化を最小にとどめるか，もしくは予防すると期待される．
定期健診：10歳もしくは家系内の最も若年発症者の発症時から10年を引いた年から開始する．遺伝性褐色細胞腫・パラガングリオーマ� �症の可能性がある個人に対する定期健診は生涯にわたる．
回避すべき薬剤や環境：低酸素，タバコ．

発症の可能性がある親族に対する遺伝子診断：SDHD・SDHC・SDHB遺伝子変異の同定されている発端者の第１度近親者（10歳以上）は変異の有無を知るために検査を受けるべきである．このことがひいては，診断の正確さの向上につながり，さらに変異陰性者に対する高額な検査費用を減らすことにもなる．

遺伝カウンセリング　

遺伝性褐色細胞腫・パラガングリオーマ症候群の遺伝形式は常染色体優性遺伝である．一般的にSDHD(PGL1)変異は，父親が変異を持っていた場合のみ子供に伝達する．PGL/PCC症候群の発端者は，両親のどちらかから変異遺伝子を受け継ぐかもしくは突然変異による．ただし突然変異の割合は不明である．発端者の子は50％の可能性で発症を引き起こす変異が遺伝することになる．例外は，SDHDの変異を母親から受け継いだ場合で，病気を発症する頻度は低い（ただし稀に発症する場合も知られている）．ただし，この場合も子孫に50％の可能性で発症を引き起こす変異が遺伝する．
SDHDの変異を父親から受け継いだ個人はパラガングリオーマに罹患する可能性が高くなる．病因となる遺伝子変異が同定されている場合，リス クのある妊娠について出生前診断が技術的に可能である．もしGene Tests Laboratory Directoryで捜してもどの研究室でも出生前診断を受け付けてない場合，オーダ-メイドのような形で応じてくれる場合もある．

訳注：日本では本症に対する出生前診断は行われていない．

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診断

臨床診断

すべての褐色細胞腫・パラガングリオーマに罹患している患者において，特に以下のような所見が認められる場合，遺伝性褐色細胞腫・パラガングリオーマ（PGL/PCC）症候群に罹患している可能性を考慮するべきである[Young 2008]．

• 腫瘍が
• 多発性(1つより多い異なる腫瘍)，両側性を含む．
• 同時，もしくは時期を違えて多中心性に発症
• 再発
• 若年発症（40歳以下）
• 腫瘍の家族歴がある．

注：遺伝性褐色細胞腫・パラガングリオーマ（PGL/PCC）症候群に罹患している多くの患者は，むしろ頭頸部・胸部・腹部・腹部・副腎・骨盤の単発腫瘍で発症し，かつ家族歴もはっきりしない場合が多い（つまり，一見散発性に見える）[Baysal et al 2002, Neumann et al 2002, Badenhop et al 2004, Amar et al 2005]．

2004年のWHOの分類 [DeLellis et al 2004] は褐色細胞腫・パラガングリオーマを発生部位，カテコ-ルアミン過剰分泌状態｛例：交感神経系（カテコ-ルアミンを過剰分泌する）と副交感神経（カテコ-ルアミンを過剰分泌しない）｝で分類した．

以下の腫瘍についての議論はWHOの内分泌腫瘍の分類に基づく[Kimura et al 2004a, Kimura et al 2004b, Lloyd et al 2004, McNicol et al 2004, Thompson et al 2004, Tischler & Komminoth 2004]．

パラガングリオーマ（傍神経節腫瘍）は頭蓋底から骨盤にかけて，左右対称に存在する神経内分泌組織である傍神経節から発生する．

• 頭頚部のパラガングリオーマは基本的には副交感神経性であり，一般的には非分泌性である．ただし，これらの約5％はカテコ-ルアミンを分泌する．
• 胸部・腹部・そして骨盤部のパラガングリオーマは交感神経性でありカテコ-ルアミンを過剰分泌する．

 

注：傍神経節に沿って発生する（ただし副腎は含まれない）交感神経系パラガングリオーマは"副腎外交感神経系パラガングリオーマ"と呼ばれる．

褐色細胞腫はカテコ-ルアミンを過剰分泌する副腎髄質に限局するパラガングリオーマである．褐色細胞腫は副腎のクロマフィン細胞の腫瘍でもある．

注："クロマフィン細胞/腫瘍"は，発生部位に依らない，もう1つの交感神経系（カテコ-ルアミン分泌性）神経内分泌細胞/腫瘍の呼び名である．クロマフィンとはカテコ-ルアミンが重クロム酸カリウム; Potassium dichromate; K2Cr2O7による酸化・重合受けた結果，細胞/腫瘍に含まれるカテコ-ルアミンが褐色や黒色を呈する現象を指す．

褐色細胞腫とパラガングリオーマの診断は身体所見，画像診断，生化学検査に基づく．

患者の問診では

• 家族歴の詳細，特に説明不可能な突然死は聞き逃さない．

• 下記の如き既往歴：

 

• カテコ-ルアミンの過剰分泌を示唆する徴候，つまり持続性もしくは発作性高血圧・頭痛・突然の発汗・動悸（発作性であり程度が強い感じで，実際頻脈である）・不安感．
• 発作性の徴候が，体位の変換・腹圧の上昇・薬剤（メトクロプラミド）・運動で誘発される．膀胱のパラガングリオーマ症例では，頻尿・無痛性の血尿を伴う．
• 頭頚部パラガングリオーマの症状．これらの腫瘍は増大傾向を示す腫瘤として存在し，無症候のこともあれば症状を示す事もあるが，それらは腫瘍の大きさ・場所によって異なる．症状としては，片則性難聴・拍動性耳鳴・咳・嗄声・咽頭のつかえ・嚥下困難・痛み　そして/または，舌の動きの問題などである．

 

• 交感神経性のパラガングリオーマと褐色細胞腫を考える場合，高血圧・頻脈性不整脈もしくは他の不整脈，そして触知できる腹部腫瘍の散在などである．
• 頭頚部パラガングリオーマの場合，頭頸部の腫瘤．
• 頚動脈小体腫瘍は垂直方向に付着しておりブリュイや拍動を触れる．

注：頚動脈小体はおおよそ第４頚椎のレベルにある頸動脈の分岐部に存在する．

頸静脈鼓室パラガングリオーマは鼓膜の後部の青色の拍動性の腫瘍として見られる[Gujrathi & Donald 2005]

画像検査

診断と局在診断に以下の方法が用いられる[Lenders et al 2005, Young 2006, Pacak et al 2007]．

MRI/CT

• パラガングリオーマは，傍脊椎神経節の存在する頭部から骨盤部まで，大動脈周囲の交感神経節も含み見出される．好発部位は腎血管とZuckerkandl器官（下腸間膜動脈起始部と大動脈分岐部周辺のクロマフィン細胞）である．頻度の少ない部位は膀胱壁である．
• クロマフィン腫瘍はMRIのT2強調画像で高信号を呈するため，褐色細胞腫を他の良性副腎皮質腺腫と鑑別する助けとなる．
• 多発性の可能性がある
• CT/MRIの感度・特異性は同等であり，それぞれおよそ90％−100％，70-80％である．
• MRIで陽性画像を呈した腫瘍に対する脂肪抑制画像(short TI inversion recovery法：STIR)は，腫瘍の診断および経過観察にも有用である．この方法はMRIのT2強調画像の高感度を生かしながら，CTの放射線被爆を減らす事が出来る利点がある．

注：CT/MRIは腫瘍の病期分類にも用いられる[Lenders et al 2005, Young 2006, Pacak et al 2007]．

超音波
ﾄﾞｯﾌﾟﾗｰを内蔵しているBモードの超音波診断装置は頚動脈小体や迷走神経系パラガングリオーマの診断に有用である．

Digital Subtraction Angiography (DSA)転移を検出するためには下記の検査が使われる[Gujrathi & Donald 2005]

123I -meta-iodobenzylguanigine (MIBG)

MIBGは，放射性同位元素でラベルしたカテコールアミンの類似物質であり，同物質の腫瘍への取り込みを測定する．

うつ病の古典的病因論と“気分変調性障害・気分循環性障害”の慢性化の問題について カウンセリングルーム：Es Discovery/ウェブリブログ

うつ病（気分障害）には、病因論や重症度、循環性（双極性）などに基づく分類がありますが、うつ病全般に共通する基本症状として以下の2つが典型的なものとしてあります。

１．今まで楽しめていた趣味や熱中できていた事柄にまるで興味が持てなくなるという『興味・喜びの喪失』

２．気分がふさぎ込んでしまい自己否定的な認知（ネガティブな考え方）に捕われてしまう『抑うつ感・気分の落ち込み』

スイスの精神科医キールホルツは、うつ病の病因論に注目して『外因性・内因性・心因性のうつ病』を分類しましたが、臨床心理学の知見に基づく心理療法・カウンセリングの効果が最も期待できるのは、特定の心理的原因やストレスの負荷、トラウマ体験によって発� �した『心因性のうつ病』だと言えます。

外因性うつ病……脳疾患（脳血管障害）、頭部外傷、アルコール・薬物の中毒症状、内分泌障害（肝臓・腎臓関連の内分泌障害）など外部的な要因によって発症したと推定されるうつ病。

内因性うつ病……発症の原因を特定することが困難な遺伝的あるいは身体的要因によって必然的に発症したと推定されるうつ病。外因性うつ病や心因性うつ病によって発症を説明することができないうつ病が内因性とされる。

太宰治に見られる虐待の影

太宰治の作品に見られる虐待の影

五十嵐宗雄

　上野発夜行寝台急行津軽に、見送りの級友らによる万歳三唱に送られて乗り込み、弘前の大学へ向かったのは40年以上前ではあったが、我が青春の舞台となる弘前に熱い気持ちを抱きながら、太宰治の「津軽」を読んだ記憶は未だ色あせず記憶に残っている。見知らぬ北国弘前を「津軽」が暖かく語り、微笑んで迎えてくれた。

　太宰論は従来より極めて多いが、生誕100年に当たる今年、その評論は特に目立つ。かつて手が付けられていなかった、作品の映画化も始まった。太宰を評価しない人は多く、彼らは「人間失格」のような暗く逃げ場のない世界を生理的に嫌う。太宰を評価する人でも「はしれメロス」と「ヴィヨンの妻」が同じ作家によるものとは信じ難いとか、揚げ句は「津軽」、「富岳百景」、「お伽草子」の様なものだけを書いていれば良かったとする意見まで見られる。多くの人は彼の二面性に戸惑っているように見える。しかし太宰文学の本質を理解するにはこの爽やかさと暗さの二面性こそが重要であり、太宰文学の本質とも言える。この二つを結びつけるには彼の被虐待児としての心の闇を明らかにしなければならない。彼が受 けた小児期の心的外傷が人格解離を作り、その人格解離こそが二面性に他ならないのである。彼の放埒なその私生活も太宰嫌悪の大きな要因になっている。当時無頼派と呼ばれる作家は多かったが、太宰の度重なる自殺未遂は、そのなかでも受け入れがたい奇矯な行動として捕えられている。この繰り返す自殺未遂は、境界性人格障害の特徴であり、太宰文学を理解するためには精神医学的な見地から分析する必要があるが、未だそのような視点からの評論は少ない。

　太宰が両親より虐待を受けていたとする、証言、記述はあまり見ない。彼の受けた虐待は両親からのネグレクトと使用人から受けた性的虐待であるが、当時の社会状況はそれらが程度の差はあれ日常的に見られたため、あまり注目されてこなかったのであろう。彼の作品の中に両親、家族を非難する記述は目立たない。彼自身それが取り立て、異常なことと感じていなかったのだろう。しかし虐待の観点から子細に作品を見ると虐待の事実を語っている部分が少なからず見つかり、それが彼の人格形成に大きく影響を与えていると推測できる。特に彼の遺書と言われる「人間失格」には多くそれらがある。

　彼は10人兄弟の6男として生まれ、姉が4人いる。２人の兄は夭折している。青森県金木の資産家であり、兄弟が多く使用人も多かった。14才の使用人たけが、子守として3才の大宰を6年間母親代わりの世話をしている。その間母親の影はほとんど見当たらない。14才の少女がどこまで母親代わりができたか、はなはだ疑問である。たけが津島家を離れてからも母親の影は希薄である。「津軽」の中で、たけが津島家を離れてから、初めて再会した場面が書かれている。その中で彼はたけに対する肉親に近い情を熱く語っている。

平和とは、こんな気持ちのことをいうのであろうか。もし、そうなら、私はこの時、生まれてはじめて心の平和を体験したと言ってもよい。先年なくなった私の生みの母は、気品高くおだやかなりっぱな母であったが、このような不思議な安堵感を私に与えてはくれなかった。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「津軽」より　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

母親を非難するような記述では決してないが、母親の愛情の希薄さをさりげなく十分に語っている。不思議な安堵感とは母親特有の無償の愛を意味する。それが与えられなかったと言うことは、母親のネグレクトがあったと考えざるを得ない。「津軽」は全体に抑えた筆致で書かれているが、彼の生い立ちと、人格の歪みが、強く結びついていることを伺わせる箇所が随所に見られる。その語り口が穏やかに抑制されたものであるため、多くの共感を得ることができ、評価の高い作品になっている。しかしその末文は多少含みを持った書き方になっている。

まだまだ書きたいことが、あれこれあったのだが、津軽の生きている雰囲気は、以上でだいたい語り尽くしたようにも思われる。私は虚飾を行わなかった。読者をだましはしなかった。さらば読者よ、命あらばまた他日、元気で行こう。絶望するな。では、失敬。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「津軽」より　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

かなり思わせぶりな記述であり、解釈は色々あるだろう。私は、太宰がこれでは書き足らなかったと言っていると理解した。書き足らなかったことを全てぶちまけたのがこの４年後に発表された「人間失格」だったのだろう。「人間失格」の中でも両親の虐待について具体的には書かれていない。しかし父親の虐待があったことを伺わせる記述は認められる。父親の訃報を聞き、「自分の胸中から一刻も離れなかったあの懐かしく恐ろしい存在が、もういない。自分の苦悩の壺がからっぽになったような気がしました。」と書いている。また小説の最後は、次の文章によって終わっている。　

 

「あのひとのお父さんが悪いのですよ」

何気なさそうに、そう言った。

[KKS]健康 子どもの心とからだの健康

　生活習慣病というと、二型糖尿病、動脈硬化（心筋梗塞など）が主なものだが、以前はこれらの病気は成人特有のものと捉えられていた。しかし、近年はそれが学童や思春期の青少年にも広がっている。これら生活習慣病のリスクファクターとして第一に挙げられるのが肥満である。肥満児は確実に増加傾向にあるという。子どもの肥満はなぜ増えてしまったのか、肥満によってどんな危険が考えられるのか、肥満を防ぐ方策はあるのか、肥満外来で日々子どもたちと関わっている杉原教授に最新の肥満の科学をうかがった。
（レポート／中　由里）

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■いろいろある
　　肥満

−−子どもの肥満が増えているのは事実なのですか？

　確かに日本では、近年肥満児が急増しています。肥満は幼児期から学童期へと移行することが多く、特に思春期肥満の大半が成人肥満へ移行して生活習慣病の温床となると考えられています。

−−どの程度太っている状態を肥満というのですか？

糖尿症状痺れ：糖尿症状、手足の痺れと痛み、糖尿病の合併症：手足の痺れと痛み（糖尿病性神経痛）

糖尿症状痺れ、糖尿病の合併症：手足の痺れと痛み（糖尿病性神経痛）

糖尿病患者の3人のうち1人は、足のつま先が腐って入る「糖尿病性足潰瘍」高リスク群という調査結果が出た。

糖尿病性神経痛という症状だが、ただの手足の痺れと痛みなどで考えて放置している場合が多い。

糖尿病患者の33％が手足の痺れと痛みを訴えている。

不眠症の原因と対策・改善方法：ココカラ

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不眠症と不眠症対策

ここでは、「安眠出来ない不眠症」の仕組みについて学んでいきましょう！
一口に不眠症といっても、３種類に分類できます。
不眠症の３つの分類として...

1. 入眠困難の不眠症
2. 中途覚醒の不眠症
3. 早朝覚醒の不眠症

に分類されます。
１．入眠困難の不眠症は、なかなか眠れない、眠るまでに時間がかかる、といった症状です。 ２．中途覚醒の不眠症は、眠れるんだけど中途半端な時間に目が覚めていまうのです。例えば２時とか３時とかに目が覚めてしまう...。
３．早朝覚醒の不眠症は、すぐに眠れるし、睡眠途中に目がさめることもないけど、朝早くおきてしまう。例えば４時とか５時とかに自然と目が覚めてしまう。

不眠症といっても、１つだけの方もいれば、３つ全部に当てはまる人もいます。普通に考えて、１つだけの方より３つある方のほうが不眠症は重いと思われます。上記の分類の１つでも当てはまる人は、基本的には自律神経のバランスが狂い、交感神経の緊張が異常に興奮しているために不眠症になっていると思われます。交感神経が緊張したままでは、不眠症は改善しません。

ごくまれにですが、脳に障害があるときにでも不眠症になります。不眠症がひどい方は一度脳外科に検査に行かれたほうがいいでしょうね。
ここでは脳に異常がないことを前提にして、お話を進めていきますね。

「不眠症 対策の１番は、交感神経の興奮を抑えることです。」と、雑誌等にはよく書かれていますが、どうやったらいいか普通の人にはわかりません。
普通の人どころか、実は多くのお医者さんも知らなかったりします。不眠症には、入眠導入剤や睡眠薬などを出せばいいと思っている先生がけっこう多いのです。

交感神経の興奮を抑えることを考えると、あなたの一日の行動を見直さないといけません。なぜかというと、昼間の行動が夜に影響をしていますし、心と体も密接に関係していますので、これらを考えながら、交感神経の興奮を抑えなければいけないんですよね。
不眠症 対策から先に言いますと、

1. 昼間に興奮しすぎない
2. カフェインを取らない
3. 寝る準備を意識的にする

この３つが不眠症 対策の重要事項です。

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不眠症対策１
昼間に興奮しすぎない

仕事に集中しすぎたり、運動をしすぎたり、ストレスを強く感じたりすると、心と体が異常に興奮します。そのために不眠症になります。こんな状態では安眠など出来ません。
自律神経失調症やうつ病の方、また自律神経に負担がかかっている方は、一度、交感神経が強く興奮すると、なかなか収まりません。

竹酢液/カンジタ・性病にも・・・ 竹酢液体験記 美白美人と健康の作り方★

微妙な所の痒みは熊笹竹酢液が防ぎます。

今日もわっぜ元気♪
鹿児島からみつねです。(*^-^*)♪

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◆ベランダで日向ぼっこする幸運を呼ぶデイブくん。

こんにちわ～。

みつね工房です。ご訪問有り難うございます。

今、郵便局の方達も大変なんですね～。

民営化になって、局員の方達のノルマが厳しくなって、年賀葉書に始まり、故郷便

ゆうパック、それにエクスパックがあります。

こんどエクスパックが廃止になり、在庫を吐かせるため、それぞれに強制的に買い取らせるようですよ。